Open brief: "Ergens klopt er iets niet…"

"Onlangs publiceerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het Koninkrijk der Commissies en Raden zijn rapport inzake het aanvaren van de stuw te Grave op 29 december 2016. Ons gezegende land kent vele commissies, die allemaal op kosten van de burgerij rapporten publiceren. Van de meeste hoort de betalende burger nooit iets.

Zo heeft een ministerie onlangs een commissie ingesteld, ‘die komende zomer in kaart moet brengen, welke maatregelen op korte termijn mogelijk zijn voor omwonenden van varkensboeren, die onbedoeld de ‘geurnorm’ overschrijden’. Jawel, U leest het goed. De reden voor dit onderzoek is de vermoedelijk ontoereikende werking van luchtwassers in stallen en het door het ministerie op basis van één in Wageningen geteste installatie afgekondigde, aangescherpte beleid.

Het creëren van beleid op basis van slechts één enkele test of een tot op heden éénmalig incident zonder uitgebreid, gedegen onderzoek c.q. 100% waarheidsvinding alsmede op basis van aannames, geprepareerde verklaringen, overige vaagheden en eigen opvattingen baart ondergetekende ernstige zorgen. Na het schaamteloos gesjoemel door de overheid met bijvoorbeeld rapporten afkomstig van het Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum, die het gevoerde beleid op het Ministerie van Justitie moesten rechtvaardigen, of naar nu blijkt het veranderen van de gegevens in een rapport inzake geluidsoverlast voor omwonenden van Schiphol door deze zelfde overheid, is het vertrouwen van de schrijver in overheidsrapporten tot een absoluut minimum gereduceerd. Het rapport aangaande de aanvaring van de stuw te Grave heeft hieraan helaas niets veranderd.

Geloofwaardigheid

De mate van geloofwaardigheid van een rapport begint reeds bij de voorzitter van de commissie, onder wiens auspiciën een onderzoek wordt verricht. Deze zou de geloofwaardigheid dienende over een onberispelijke staat van dienst moeten beschikken en een brandschoon blazoen moeten hebben. In tegenstelling tot zijn legendarische voorganger, Mr. Pieter van Vollenhoven, kan de huidige voorzitter van de Onderzoeksraad mijns inziens niet aan deze criteria voldoen, wat de geloofwaardigheid van het rapport a priori ernstige schade berokkent. Wegens ernstig wanbeleid en vermeende malversaties conform het rapport Meijer werd hem namelijk in maart 2004 door de toenmalige Minister van Sociale Zaken dringend verzocht als bestuursvoorzitter bij het UVW het veld te ruimen. Een unicum in de politiek.

Het is dan ook uitermate vreemd, dat juist een dergelijk persoon met een dusdanig discutabele historie vervolgens enkele jaren later als voorzitter van een prestigieus instituut als de Onderzoeksraad voor Veiligheid kan aantreden. Dit schaadt niet alleen de naam van het instituut, maar ook het vertrouwen in de politiek en de overheid. Deze laatst genoemde neemt het ogenschijnlijk niet zo nauw met de CV’s van haar bestuurders / ambtenaren.

Lancee

Twee voorbeeldjes ter illustratie: een burgemeester, die ooit regiobeheerder van het Friese politiekorps was en met wiens instemming voormalig politiecommissaris Lancee, naar later bleek geheel ten onrechte, door een arrestatieteam op Schiermonnikoog met veel machtsvertoon van zijn bed werd gelicht en voor de rest van zijn leven werd gebrandmerkt, zag men na deze enorme blunder van formaat enige tijd later doodleuk als minister door Den Haag wandelen, alwaar hij ook geen echt succes was.

Het rapport m.b.t. deze gigantische miskleun werd door de overheid op alle mogelijke manieren uit de publiciteit gehouden en de hele affaire kostte de belastingbetaler vervolgens ook nog een lieve duit in de vorm van een terechte schadeloosstelling aan de heer Lancee. Ook een naar de voormalige veenkoloniën weggepromoveerde, ‘harddrugs importerende’ hoofdofficier van justitie tijdens de IRT-affaire komt men in de zaak Lancee in de functie van hooggeplaatste ambtenaar wederom tegen. Ergens klopt er iets niet.....!

Voorkomen

De Onderzoeksraad voor Veiligheid stelt in zijn rapport, ‘dat het de wettelijke taak van de Raad is het vaststellen van de oorzaken van (bijna)-ongevallen, met als doel om herhaling van soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen’. Dit is een nobel streven, waar de Raad slechts ten dele in is geslaagd. Naar mening van de schrijver getuigt het rapport van alles, behalve van gedegen waarheidsvinding.

Na het verscheidene keren uitvoerig lezen van het rapport en dan met name hoofdstuk 2 en 3 kan ondergetekende niet tot een andere conclusie komen, dan dat de verantwoordelijke voor de aanvaring niet over de onontbeerlijke, zeer gedegen plaatselijke bekendheid beschikte, welke men absoluut niet heeft, ‘wanneer men het traject enkele keren heeft gevaren’, zoals het rapport stelt; de verantwoordelijke voor het ongeval wist volgens ondergetekende werkelijk niet, waar hij zich bevond en wat hem te wachten stond!!

De aanname van de Raad, dat het enkele keren bevaren hebben van een traject voldoende kennis van een traject garandeert, om dit onder extreme omstandigheden op de radar te kunnen bevaren, getuigt volgens de schrijver van het ontbreken van enige kennis bij de Raad aangaande het varen op de radar met nauwelijks tot geen zicht. Mede door het ontbreken van dit inzicht is de Raad ook niet in staat geweest, de werkelijke oorzaak van het incident vast te stellen.

Ingefluisterd

Het niet onomstotelijk kunnen vaststellen van de werkelijke oorzaak van het ongeval is eveneens gelegen in het door de Raad zonder meer accepteren en gebruiken van de verklaring van de verantwoordelijke, welke volgens ondergetekende overduidelijk door een jurist in de zeven maanden liggende tussen het voorval en de ondervraging van de actoren door de Raad ( jawel....7 maanden...!!) is ingefluisterd; hoe kun je zonder enig besef van bewustzijn ( pagina 33 en 34 in het rapport), blijkens de verklaringen, nog kort voor de stuw de meest perfecte koerswijziging, die mogelijk en wenselijk is, doorvoeren??

Ook zou het interessant geweest zijn, te reconstrueren, hoe lang de stuurman nodig heeft gehad, om vanuit de woning in de stuurhut te komen, nadat ‘de alarmbel was ingeschakeld’ en daar aangekomen eerst een inschatting van de situatie te maken, aansluitend een ‘dood’ lichaam uit een stoel tussen een lessenaar vandaan te halen en deze op de grond te positioneren, terwijl het schip met 14,6 km/uur doorvaart......en dan ook nog veilig uit de stuurhut te geraken....! En waar is de matroos gebleven, die de verantwoordelijke voor het laatst ‘bij bewustzijn’ heeft gezien, maar niet door de Raad is gehoord....? Ergens klopt er iets niet....!

Herinneren

Het zich op juridisch advies beroepen op ‘het niet meer kunnen herinneren’ en ‘het voor zeer korte tijd verliezen van het bewustzijn’ zijn een veelvoorkomend verschijnsel in strafzaken, parlementaire enquêtes en overige bevragingen, daar dit meestentijds de stafmaat positief beïnvloedt. Deze tactiek is al erg oud en veel beproefd. Een mooi voorbeeld, wat de schrijver zich nog goed kan herinneren, was de parlementaire enquête naar het RSV-drama; de verantwoordelijke ambtenaar M. kon zich nauwelijks nog iets herinneren en ook de Minister van Economische Zaken leed plotseling aan een ernstige mate van geheugenverlies, grenzend aan dementie. Ook de veroordeelde voorzitters van twee woningbouwcoöperaties konden zich decennia later voor de rechter / voorzitter enquêtecommissie op cruciale momenten nauwelijks nog iets herinneren en de man, die zijn vrouw en kinderen vermoordde, had in een vlaag van verstandsverbijstering gehandeld.......Hij wist ook niets meer.

Valide beeld

Hoe is het daarom mogelijk, dat de Raad op pagina 104 beweert er naar te streven, ‘dat zijn onderzoeken een betrouwbaar en valide beeld geven’ en op dezelfde pagina moet onderkennen, ‘dat de beeldvorming over het ongeval bij de belangrijkste actoren in de tussenliggende 7 maanden kan zijn bijgesteld’ ? Desalniettemin de reconstructie voor wat betreft de gebeurtenissen aan boord van het schip in het kader van waarheidsvinding qua oorzaak van het incident toch op basis van ‘deze bijgestelde beeldvorming’ baseert en vervolgens een rapport publiceert? De Raad komt aldus met een onderzoeksrapport, waarvan hij zelf reeds zegt, dat hij door omstandigheden niet de werkelijke, volledige oorzaak heeft kunnen achterhalen....!! Dit weerhoudt de Raad er echter niet van zonder enige schroom met allerlei aanbevelingen te komen, deels gebaseerd op aantoonbaar niet kloppende verklaringen, geen onomstotelijk vastgestelde oorzaak, aannames, hypotheses en eigen meningen. Ergens klopt er iets niet.... Met betrekking tot deze aannames, hypotheses en persoonlijke meningen enkele voorbeelden.

Verwonderd

Zo is de Onderzoeksraad in ernstige mate verwonderd, dat wettelijk gezien een schipper 13 uur op de radar mag varen ( misschien is men ook verwonderd, wanneer men hoort, dat een schipper soms 2 keer per nacht op wettelijke gronden zijn bed uit moet, om een buurman er tussenuit te laten?). Blijkens de reactie vindt men dit onverantwoord. Gemakshalve gaat de Raad voorbij aan het feit, dat bijna alle schepen al gedurende vele decennia in het donker en zelfs in totale duisternis uitsluitend op de radar varen en dit uren achtereen met dezelfde persoon aan het roer, terwijl dit in de praktijk zelden of nooit tot ernstige incidenten leidt dan wel heeft geleid.

Miljoenen tonnen gevaarlijke en niet-gevaarlijke goederen worden jaar in jaar uit op de radar varend vervoerd. Elders in het rapport (o.a. pagina 48 ) beaamt de Raad, dat het aantal incidenten niet aan specifieke weersomstandigheden is te koppelen, echter in het geval Grave doet men dit wonderbaarlijk genoeg wel. Dit vooral op basis van een in mijn ogen ondeugdelijke verklaring van de veroorzaker van de aanvaring ( “het onwel worden” na 13 uren in de mist te hebben gevaren).

Dichte mist

De Raad is eveneens verbaasd, dat er in de binnenvaart vergeleken met andere vervoersmodaliteiten geen aanvullende eisen m.b.t. het varen in dichte mist worden gesteld. Allereerst vergelijkt men volgens ondergetekende appels met peren; een vrachtwagen beschikt nu eenmaal niet over radar. Ten tweede passen nagenoeg alle schippers conform goed zeemanschap hun vaargedrag aan de weersomstandigheden, in deze casus mist, aan: de snelheid gaat omlaag, bochten worden ruimer gevaren, oploopmanoeuvres worden uitgesteld, marifoonverkeer wordt geïntensiveerd, enz enz.

Dit komt deels overeen met de praktijk in de luchtvaart, eveneens intensief gebruikmakend van radar. Daar heeft men weliswaar een dubbel radarsysteem: aan boord van het vliegtuig en op de grond, maar is het de binnenvaart aan te rekenen, dat radardekking en goede, andere ondersteunende systemen op belangrijke plaatsen in vaarwegen ontbreken ( het is al een gotspe dat ten gevolge van ordinaire bezuinigingsmaatregelen schepen niet meer kunnen schutten, omdat een sluismeester 50 kilometer verderop niets meer op de cameraatjes ziet)? Tot slot het spoor. Hier vergeet men gemakshalve allerlei ingebouwde controlesystemen te vermelden, zodat de schijn wordt gewekt, dat alleen de machinist de trein al toeterend ‘bestuurt’, wat niet het geval is ( treindienstleiding, ERTMS en ATBvv o.a.). Met het verstrekken van onvolledige informatie en het geven van incourante vergelijkingen manipuleert de Raad volgens ondergetekende de beeldvorming bij de lezer van het rapport in zijn voordeel.

Hiaat

In het rapport concludeert de Raad puur en alleen op basis van de in de ogen van de schrijver totaal ongeloofwaardige verklaring van de veroorzaker, dat ‘er eerder voor moet worden gekozen een schip tegen de kant te leggen’. De Raad eist aldus op basis van slechts één enkel incident, waarvan men zelf zegt, dat een herhaling niet waarschijnlijk is ( pagina 9 ) en waarvan de reconstructie een hiaat vertoont, verstrekkende maatregelen. Het bevreemdt de schrijver, dat de Raad in dezen zover gaat. Zijn bijvoorbeeld naar aanleiding van de Bijlmerramp alle vliegroutes van en naar Schiphol verlegd, opdat men niet meer over zeer dichtbevolkte gebieden hoeft te vliegen? Nee.

Is het bouwen van olieterminals direct in de aanvliegroutes naar onze grootste luchthaven naar aanleiding van het neerstorten van het toestel van Turkish Airlines in 2009 een halt toegeroepen? Nee. Ondergetekende kan ‘licht ontvlambare’ vloeistoffen lossende bij een olieterminal nog steeds het profiel van de banden van de landingsgestellen van overvliegende toestellen controleren.....! Soms zwaait een piloot zelfs terug.... Ik moge de leden van de Raad er op attenderen, dat er een echte ramp was ontstaan, wanneer het toestel van Turkish Airlines slechts ‘enkele meters’ eerder zou zijn neergestort. Zo maar twee voorbeelden waaruit blijkt, dat er nu met twee maten dreigt te worden gemeten. Ergens klopt er iets niet...

Vrijheid

Op pagina 40 van het rapport laat de Raad onverbloemd merken, dat het hem irriteert, dat de schipper relatief veel vrijheid bij het uitvoeren van een transport heeft. ‘Vaarsnelheid, te kiezen route, te kiezen ligplaats, onderlinge afwisseling personeel, anticiperen op weersomstandigheden en op drukte op de vaarweg....’ Hier kan slechts één vraag tegenover worden gesteld: wie vaart nu eigenlijk het schip en wie is uiteindelijk wettelijk verantwoordelijk voor have en goed? Iemand aan of van de wal? Of toch de schipper/kapitein??

Titanic

De geschiedenis toont overigens aan hoe fout het kan gaan, wanneer de wal een kapitein / captain overrulet. Drie willekeurige voorbeelden: Cpt. Smith van SS Titanic wilde conform goed zeemanschap een meer zuidelijke koers met een lagere snelheid varen. Zijn baas, geen varensman maar wel aan boord, verbood hem dit. De gevolgen zijn neem ik aan ook bij de Raad bekend? De kapitein van het cruiseschip QE II ontving opdracht van zijn kantoor verlette tijd in te halen en droeg hem daarom op de snelheid bij Martha’s Vineyard te verhogen. Het gevolg was, dat het schip wegens het ondiepe vaarwater in combinatie met de verhoogde snelheid naar beneden werd gezogen en ernstige vlakschade opliep.

Braer

Tot slot MT Braer. De gezagvoerder en de C/E vonden het onverantwoord in de winter met een technisch in slechte staat verkerend schip het noordelijke gedeelte van de Atlantische Oceaan over te steken. Dit meldden zij aan hun kantoor. De wal besloot anders en het schip veroorzaakte kort na vertrek één van de grootste olierampen ooit, toen het bij de Shetlands wegens technische mankementen op de rotsen liep. Hoezo minder vrijheid voor de kapitein / schipper en ‘hardere grenzen’?

Een schipper/kapitein moet te allen tijde in de gelegenheid zijn zelfstandig conform goed zeemanschap te handelen. Hieronder wordt door het Tuchtcollege voor de Scheepvaart verstaan, dat de schipper / kapitein de zorg ten opzichte van opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het overige scheepvaartverkeer in acht neemt. De gezagvoerder van het door de stuw gevaren schip zou naar mijn mening voor het Tuchtcollege weinig tot geen kans van slagen hebben gehad.

Eten halen

Leden van het College zouden de schipper bijvoorbeeld gevraagd kunnen hebben, waarom hij tegen goed zeemanschap in direct voor de voorhaven van de sluis Grave het enige in de stuurhut aanwezige bemanningslid naar beneden stuurt, om aldaar iets te eten te halen? Was hij zich ondanks de kaart van Periskal en zijn reisvoorbereiding niet bewust van het naderen van de voorhaven en waarom had hij gezien de weersomstandigheden zijn snelheid naar goed zeemanschap nog niet aangepast, opdat een veilig en verantwoord oplopen van de voorhaven mogelijk zou zijn? Waarom had de schipper overeenkomstig goed zeemanschap, in de mist ver voordat dit normaal gewenst is, nog geen contact met de sluis opgenomen, om zich op deze wijze er van te vergewissen, of er wel of geen opvaart dan wel uitvaart uit de sluis was te verwachten? Slecht zeemanschap? Men zou hem verzocht kunnen hebben aan te tonen, hoe vaak hij het traject Mook – Grave reeds had bevaren en wanneer dit dan was geweest?

Men zou hem ook gevraagd kunnen hebben, waarom hij niet conform goed zeemanschap de regelateur terug had getrokken en eventueel het hekanker had geactiveerd, toen hij ‘zich niet goed voelde worden’. Of hij zich bewust was geweest van het feit, dat hij en alleen hij voor have en goed verantwoordelijk was en welke risico’s hij ten opzichte van opvarenden, het schip, de lading, de omgeving en aanwezige kunstwerken had genomen? Over welke bovennatuurlijke gave hij scheen te bezitten, om buiten bewustzijn (‘onaanspreekbaar’ hangend in de stuurstoel) toch nog een koerscorrectie door te voeren...?

Vaarbevoegdheid

Zo maar een paar vragen, die het Tuchtcollege voor de Scheepvaart gesteld zou kunnen hebben, wanneer dit College niet alleen in de zeevaart, maar ook in de binnenvaart wettelijk erkend zou zijn. Met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid had het College de vaarbevoegdheid van de man wegens het handelen in strijd met goed zeemanschap voor bepaalde tijd ingetrokken, wat naar mijn mening rechtvaardiger en overtuigender zou zijn overgekomen dan een verbaaltje van 1400 Euro......! Bovendien gaat van een dergelijk instituut met vergaande bevoegdheden ook een preventieve werking uit. Het bevreemdt mij dan ook ten zeerste, dat de Onderzoeksraad deze mogelijkheid niet in zijn aanbevelingen aan de Minister opneemt. Een gemiste kans.

Stilleggen

De aanbevelingen aan de Minister doen bij ondergetekende en waarschijnlijk bij U als lezer ook de wenkbrauwen fronsen. De eerste aanbeveling ‘het door RWS plaatselijk geheel of gedeeltelijk stilleggen van het scheepvaartverkeer bij extreme weersomstandigheden’ roept de meeste vragen op, zoals blijkt uit navolgende kanttekeningen:

De schrijver kan zich nog goed herinneren, dat twee Duitse gasschepen met rode kegel destijds, die eind zeventiger jaren een vaste dienst tussen Rotterdam Botlek en Köln Niehl onderhielden, na belading niet mochten vertrekken bij een zicht minder dan zoveel meter. Ook mochten zij dan niet ‘via de stad’ naar Duitsland varen. Dat was in een tijdperk, dat schippers in een toeter naar een zwiepend beeld van matige tot slechte kwaliteit moesten kijken, overdag omringd door een gordijn, schepen geen kopschroeven hadden, ankers niet vanuit de stuurhut konden worden bediend etc etc. Gaan we nu met de aanbeveling van de Raad terug naar die tijd?

Amateuristisch

Wie moet de beslissing gaan nemen, om het scheepvaartverkeer stil te leggen? Uit het shockerende, amateuristische gedrag van verscheidene RWS-medewerkers blijkt dat de benodigde, vereiste minimale basale kennis, laat staan specialistische kennis, überhaupt niet meer aanwezig is. Dit is ondergetekende door medewerkers van RWS aan boord van zijn schip reeds in eerdere stadia meermaals bevestigd. Mutatis mutandis geldt dit ook voor de KLPD en andere overheidsdiensten.

Een volgens de schrijver direct gevolg van de tomeloze bezuinigingen en uithollingen van instanties. Moet een Officier van Dienst, die zonder PBM’s een niet geheel gesloten tanker met benzeen betreedt en daar ook nog eens als een ramptoerist met zijn huis-tuin en keuken- mobieltje fotootjes gaat maken, binnenkort gaan bepalen, of het scheepvaartverkeer moet worden stilgelegd? Een Officier van Dienst ( geen ordinair ambtenaartje dus), die blijkbaar absoluut niet weet, waar hij mee bezig is.....Het zou mij niet verbazen, wanneer wij deze OVD ooit nog eens als Directeur bij RWS tegen zouden gaan komen...... Ergens klopt er iets niet..!

Zichtcondities

Wanneer moet het scheepvaartverkeer dan worden stilgelegd en waar blijven al die stilgelegde schepen? Op een traject is het zicht de eerste 20 kilometer perfect, echter de volgende 60 kilometer is er zeer dichte mist. Moeten schepen dan halverwege voor anker? Hoe stelt men de zichtcondities vast? Gaat men op de fiets eerst kijken? Legt men het verkeer stil bij een zicht minder dan 50, 100, 200 ,500 of 1000 meter? Ondergetekende wilde enige tijd geleden in zeer dichte mist de Braakmanhaven bij Terneuzen oplopen, maar kreeg van de verkeersleiding geen toestemming i.v.m. de mist. Levensgevaarlijk blijkbaar!! Na een uur in de Springer voor anker te hebben gelegen, ontving ondergetekende wel toestemming; de zichtcondities waren volgens de verkeersleider in zijn ivoren torentje ‘aanzienlijk’ verbeterd. Ondergetekende kon deze constatering niet beamen, maar voer met minder dan 100 meter zicht alsnog de haven op. Wordt dit de praktijk?

Kosten

Wie gaat de enorme, financiële kosten van het stilleggen van de scheepvaart dragen en de vergaande, economische consequenties aanvaarden? RWS? Een schip is geladen en moet vertrekken, omdat een ander schip direct moet laden, daar anders het productieproces van de fabriek in gevaar komt. Het eerste schip mag echter vanwege de mist van RWS niet vertrekken........!.Een ander schip is onderweg naar een zeeboot in Rotterdam. Ook dit schip wordt vanwege de mist stilgelegd met een claim van de zeeboot wegens ‘delay’ als gevolg. Rekening Onderzoeksraad?

Scheepsbewegingen

Waar gaat RWS dan het scheepvaartverkeer stilleggen? Op een rivier, waar 2 keer per uur een schip tussen stuw A en B vaart, of op een smal, zeer druk bevaren kanaal, waar 2 vierbakduwstellen elkaar nauwelijks kunnen passeren? In een haven, waar de verkeerspost slechts beperkte radardekking heeft en het aantal scheepsbewegingen haast niet meer te tellen is, of in een of andere trekvaart met 3 smalle, museale bruggetjes?

Duwstellen

Hoe gaat men het verkeer stilleggen? Voorbeeld: tussen Wijk bij Duurstede en Amsterdam is het kanaal plotseling in zeer dichte mist gehuld. Op dat moment bevinden zich tussen beide plaatsen in verschillende richtingen varende 2 vierbaksduwstellen, 9 containerschepen met kegel, waarvan 2 met een tonnage van 5000 ton, 5 tankschepen met kegel en een tonnage meer dan 6000 ton, 4 beunschepen, 2 koppelverbanden , 2 grote passagiersschepen, 3 kleinere tankers met blauwe kegel, 2 schepen met dubbel blauw, 1 grote tanker en 3 kleine tankers zonder kegel , 11 droge lading schepen en tenslotte nog een sleep met drijvende bok.. Waar wil men al deze schepen laten afmeren? De schrijver heeft bewust voor het Amsterdam-Rijnkanaal gekozen, daar deze vaarweg ‘statistisch’ gezien veel geregistreerde ongevallen laat zien ( pagina 119 Rapport OVV ) en zijns inziens dus conform de aanbeveling van de Raad voor het staken van de vaart in aanmerking zou kunnen komen.

Overgeslagen

Na het incident in Grave is het betreffende tankschip in een later stadium met behulp van twee duw-/sleepboten naar Moerdijk gebracht, alwaar de lading is overgeslagen. Dit gebeurde in opdracht van de overheid. Een overheid, die twee niet ADN-gecertificeerde boten opdracht geeft, een zwaar gehavende, niet ‘geheel dichte’ tanker geladen met benzeen mee te nemen......( op foto’s ligt een van de boten gewoon in de ladingzone......naast ‘open’ tanks met benzeen....jawel, u leest het goed)!? Deze ongekende blunder staat nergens vermeld, maar is wel gebeurd! Moet deze overheid, die klaarblijkelijk op bepaalde vlakken absoluut geen verstand van veiligheid en wetgeving heeft, nu gaan bepalen, wanneer het varen onder extreme omstandigheden wel of niet veilig kan plaatsvinden?

Waarom is het aan banden leggen van het rijden van ledige vrachtwagencombinaties bij extreme wind, die bij bosjes op hun kant gaan liggen, ‘buitenproportioneel’ volgens de Minister en zou het stilleggen van de scheepvaart op basis van één enkel, in mijn ogen niet goed onderzocht incident niet ‘buitenproportioneel’ zijn? Ergens klopt er iets niet....

Taakbelasting

‘Het betrekken van de casus Grave bij het onderzoek naar de taakbelasting van bemanningsleden in de binnenvaart’ is mijns inziens eveneens buitenproportioneel. Mag een enkel incident , waarbij de relatie varen in de mist en vermoeidheid niet onomstotelijk is bewezen, van invloed zijn op een onderzoek? En mag vervolgens een dergelijk, uniek incident dan ook leiden tot aanpassing van de regels? Indien dit werkelijk het geval zou zijn, dan zouden er ook geen vliegtuigen meer over Amsterdam en Rotterdam moeten mogen vliegen.....!

Tot slot de aanbeveling ‘om bindende afspraken met de binnenvaart en de chemiesector te maken aangaande de omstandigheden waaronder wel of niet wordt doorgevaren’. Allereerst wordt hier volgens ondergetekende het goed zeemanschap van de schipper ondergraven, terwijl hij wettelijk gezien toch de enige verantwoordelijke is. Ten tweede zal dit in de praktijk zelden of nooit goed kunnen werken, daar beide partijen andere, zwaarwegende belangen als uitgangspunt hebben; de schipper vindt het onverantwoord nog verder te varen, terwijl er voor de verlader geen vuiltje aan de lucht is...

Niet in verhouding

Uit bovenstaande toelichting op de aanbevelingen van de Raad moge blijken, dat deze nauwelijks tot niet op een verantwoorde manier uitvoerbaar zijn, dat de kennis bij de dienst, die deze aanbevelingen in de praktijk moet gaan toepassen, ontoereikend of zelfs in zijn geheel niet aanwezig is en dat de aanbevelingen niet in verhouding tot het gebeurde staan.

Het rapport van de Raad schetst met de gebruikte statistieken op de pagina’s 119 en 120 en het aantal scheepsongevallen op pagina 118 een niet realistisch beeld van de binnenvaart en beïnvloedt op deze wijze in zijn voordeel bewust dan wel onbewust de lezer. Dit wordt nog eens extra bekrachtigd, wanneer men op pagina 102 zegt, dat ‘ongevallen in de binnenvaart veelvuldig voorkomen ’. Onacceptabel. Abject. Een leek, die deze cijfers en statistieken leest, moet haast wel tot de conclusie komen, dat de binnenvaart een zeer ondeugdelijke en gevaarlijke wijze van transport is. Dit is hetzelfde als het bij elkaar vegen van alle verkeersongevallen , terwijl men een rapport over het beroepsgoederenvervoer over de weg opstelt.......! Onvoorstelbaar.

Verwrongen beeld

Het venijn zit in het samenvoegen van nautische voorvallen in de beroeps- en recreatievaart, waardoor een verwrongen beeld ontstaat ( het losbreken en gaan driften van de Ark van Noah begin 2018 met als gevolg enorme schade aan veel pleziervaartuigen zal ook wel in de statistieken worden opgenomen.....). Dit verklaart ook, waarom er in Amsterdam – Noord Nederland de meeste nautische voorvallen zijn, terwijl dit door de beroepsvaart niet de drukst bevaren regio is, maar wel door de recreatievaart. Het enorme aantal voorvallen is naar mijn mening dan ook bijna geheel voor rekening van de recreatievaart, anders is dit niet uit te leggen.

Recreatieverkeer

Ook de statistische toename van het aantal voorvallen in 2015 en 2016 dient nader te worden verklaard, opdat de lezer van het rapport de juiste informatie krijgt aangereikt. Dit waren namelijk de jaren dat Nederland langzaam uit een recessie begon te klimmen met als gevolg een toename van het recreatieverkeer op het water. Tegelijkertijd trok de wereldwijde economie aan, wat voor meer bedrijvigheid in de beroepsvaart leidde ( de beroepsvaart volgt tendensen altijd met enige vertraging).

De reden van de toename van het aantal ongevallen is volgens ondergetekende aldus niet het gevolg van het in het algemeen onveiliger worden van de binnenvaart. Ook blijkt uit de statistieken niet, wat de oorzaken van de nautische voorvallen zijn. Twee plotseling opstekende, zeer zware stormen kunnen zowel de recreatievaart ( en dan met name op het IJsselmeer en de Zeeuwse wateren ) alsook de beroepsvaart verrassen, wat tot een toename van het aantal nautische voorvallen in een bepaald jaar zou kunnen leiden.

Manipulatie

Voorgaande toont overduidelijk aan, hoe gevaarlijk statistieken kunnen zijn, zeer zeker wanneer deze onzorgvuldig in een rapport worden gebruikt, op basis waarvan misschien eventueel nieuw beleid bepaald gaat worden. Het is in mijn opinie wederom een bewijs, hoe groot het gevaar van manipulatie in overheidsrapporten kan zijn, die uiteindelijk het vertrouwen in het bestaan van objectieve rapporten van zijde van de overheid nog verder doet afnemen, wanneer deze nader worden bestudeerd.

Een ander dreigend gevaar is de wens van de overheid, om alle mogelijke rampen in handboeken en procedures, hoe deze aan te pakken en te bestrijden, vast te leggen en nog beter, trachten te voorkomen. Met betrekking tot het laatste denk ik, dat dit een onmogelijke wens is. Een utopie. In een relatief zeer klein land met een enorme economische bedrijvigheid is het uitsluiten van ongelukken, die het ‘voorstellingsvermogen’ van de medewerkers van overheidsinstellingen te boven gaan, niet te voorkomen. Dit is alleen mogelijk door de economische activiteiten drastisch te temperen. Wil men bijvoorbeeld inderdaad de kans op een tweede Bijlmerramp nagenoeg uitsluiten, dan zal het aantal vluchten naar en van de grootste luchthaven naar ik vrees, moeten worden gehalveerd.

Verlammingsverschijnselen

Tegelijkertijd zorgen handboeken en procedures naar mening van de schrijver voor ‘verlammingsverschijnselen’ bij degenen, die een ramp moeten bestrijden. De burger heeft dit deels ook reeds bij de bestrijding van de vuurwerkramp in Enschede kunnen zien. Bestrijders van een ramp houden zich strikt aan de protocollen, waarvan men niet durft af te wijken en waarbij het eigen verstand wordt uitgeschakeld, waardoor een catastrofe niet meer op adequate wijze wordt aangepakt. Wat in de ogen van de bestrijder ter plaatse zou moeten gebeuren, gebeurt niet , omdat het niet in een draaiboek staat, of omdat specialistische kennis eindeloos op zich laat wachten. Een mooi voorbeeld staat ook in het rapport ( pagina’s 61,78 en 90 ): de sluismeester van sluis Sambeek had zijn bedenkingen tegen het geheel sluiten van Sambeek, wat later bleek te kloppen.

Tekortkomingen

De in het rapport vermelde tekortkomingen van de zijde van RWS met betrekking tot het afbakenen van vaargeulen, het verstrekken van incorrecte gegevens aan kaartenmakers, het niet plaatsen van mistlichten, het niet toepassen van het kader ter beheersing van aanvaringsrisico’s, het door een systeem automatisch laten aanmaken van een foutieve vaarroute e.d. zijn weliswaar allemaal juist geconstateerd, echter spelen in dit incident een ondergeschikte rol en zijn naar mening van de schrijver niet de directe oorzaak van het ongeval. Hooguit kan bijvoorbeeld achteraf de vraag worden gesteld, of de veroorzaker van het incident anders zou hebben gereageerd, wanneer hij i.p.v. een slecht zichtbaar ballenlijntje grote boeien , die duidelijk op de radar waarneembaar zijn, had zien liggen?

Tendentieus

Een collega uit de binnenvaart heeft reeds op het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid gereageerd. Hij was allerminst van de wijze, waarop het onderzoek is uitgevoerd, gecharmeerd. En dit is misschien nog een eufemisme. Ondergetekende vindt het rapport in het kader van de historie van de Onderzoeksraad de Raad totaal onwaardig en uitermate tendentieus. Is er gerelateerd aan het laatst genoemde bijvoorbeeld nautisch en fysiek gezien enig verschil tussen een schipper aan boord van een met kolen geladen vrachtschip, die 13 uur in de dichte mist vaart en ‘een schipper aan boord van een tankschip beladen met 2000 ton licht ontvlambare benzeen’, die eveneens 13 uur in de dichte mist vaart? Nee, maar de Raad schetst voor de leek een beeld, dat dit wel zo is, door de nadruk op de lading te leggen, inclusief benadrukkende, bijvoeglijke naamwoorden.

Eveneens manipulatief is de zin ‘....blijkt dat aanvaringen met bruggen, sluizen of stuwen, of binnenschepen onderling, waarbij schepen geladen met gevaarlijke stoffen betrokken zijn, regelmatig voorkomen’(pagina 9). Hierbij wordt geen verschil tussen gevaarlijke stoffen vervoerd in containers en in bulk gemaakt, waardoor voor een outsider het accent automatisch op tankschepen komt te liggen, wat niet conform de realiteit is en waar de statistieken ook absoluut geen uitsluitsel over geven.

Taalgebruik

Een onderzoeksrapport dient te allen tijde objectief te zijn. Objectiviteit wordt mede door het toepassen van neutraal taalgebruik gerealiseerd ( er zit nu eenmaal een verschil in “een jonge man heeft de vrouw mishandeld” en “een jonge allochtone man heeft de vrouw mishandeld”). Manipulatieve zinnen, onoverzichtelijke statistieken en het gebruik van zinsconstructies met onderliggende doelstellingen anders dan alleen het vertellen van de waarheid en het informeren van de lezer, zijn in een rapport zeer onwenselijk. Naar bescheiden mening van ondergetekende faalt de Raad ook hierin, waardoor er geen ‘valide beeld’ van het incident in het bijzonder en van de binnenvaart in het algemeen wordt weergegeven.

Aanbevelingen

Tot slot stelt ook ondergetekende evenals zijn eerder reagerende collega-schipper vragen bij de wijze, waarop het rapport is samengesteld c.q. het onderzoek is geschied; een Onderzoeksraad die op zoek gaat naar de oorzaak van een ernstig incident, deze werkelijke oorzaak niet weet te achterhalen dan wel niet met zekerheid heeft kunnen vaststellen, maar toch op basis van een niet éénduidige, duidelijke oorzaak allerlei aanbevelingen doet, die een dergelijk incident in de toekomst moeten voorkomen......!? Ergens klopt er iets niet......, maar het eindoordeel is aan U.

Hansweert,

A.L. (Ton) Quist

Mts Primera

NB: Cursiveringen zijn citaten uit het rapport en uit andere artikelen, waaronder Trouw en publicaties op het internet. Ook de foto’s waarnaar wordt verwezen staan op internet. Deze open brief vertolkt de persoonlijke mening van de schrijver.